Ernie en het evidence beest

Ernie, waarom heb je bananen in je oren? Om de krokodillen op afstand te houden, Bert! Maar er zijn hier helemaal geen krokodillen, Ernie. Oh Bert, dan werken die bananen in mijn oren dus prima!


 Indirect Bewijs

Deze Sesamstraat scene beschrijft in het kort waar de public health voor staat: we moeten zorgen dat mensen gezond blijven en tegelijkertijd bewijzen dat ze zonder ons ziek zouden zijn geworden. Het feit dat die ziekte uitblijft geldt dan niet als voldoende bewijs.  Klinkt ingewikkeld, en dat is het ook.

Een concreet voorbeeld maakt duidelijk wat het probleem is: hoe kun je bewijzen dat door vaccinatie van kwetsbare groepen tegen de seizoensgriep de sterfte aan influenza in die groepen omlaag gaat? In oktober 2011 publiceerde het Geneesmiddelenbulletin een artikel waarin vragen werden gesteld bij het bewijs van de werkzaamheid van die vaccinatie. Zo was bijvoorbeeld in geanalyseerde onderzoeken de registratie van oorzaken van sterfte niet altijd nauwkeurig. Na deze publicatie ontstond een felle discussie in de media, met als eindresultaat dat minder mensen zich tegen griep lieten vaccineren. De huisartsen bleven zelfs met ongebruikte vaccins zitten. Wat het Geneesmiddelenbulletin bedoeld had als een wetenschappelijke discussie over de werkzaamheid, werd in de media geïnterpreteerd als het afraden van die vaccinatie. Eerder zagen we een zelfde soort probleem met de HPV vaccinatie tegen baarmoederhalskanker. Ook daar mondde een wetenschappelijke discussie uit in afwijzen van de vaccinatie. Rondom preventie en gezondheidsbevordering is continue een debat gaande over de werkzaamheid van interventies, dat inmiddels politieke dimensies heeft gekregen. Het wordt tijd dat we eerlijker worden over de beperkingen van evidence-based health care.

 

Vragen bij EBM

Professor Archie Cochrane was in de jaren 70 van de vorige eeuw een van de voorvechters van de klinische epidemiologie, die langzaamaan zorgde voor een cultuurverandering in de geneeskunde.  De macht van de professor werd vervangen door de macht van het getal: statistische analyses van zorgvuldig opgezette onderzoeken bepaalden voortaan de keuze van de behandeling, die werd vastgelegd in klinische richtlijnen. De term evidence based medicine (EMB) werd in 1992 voor het eerst gebruikt.

Na twintig jaar worden er kritische vragen over EBM gesteld, bijvoorbeeld door professor Yvo Smulders (hoogleraar interne geneeskunde aan de VU). Zijn stelling is dat het epidemiologisch bewijs in de geneeskunde vaak boterzacht is. De werkelijkheid is ingewikkelder dan in een Randomised Controlled Trials (RCT’s) en meta-analyses kan worden gemeten. Smulders wijst ook nog op de beperkingen in de objectiviteit van medisch onderzoek. Vaak worden alleen positieve bevindingen gepubliceerd, zeker als er sprake is van financiering door de farmaceutische industrie. Daarnaast wordt bijna er nooit rekening gehouden dat veel patiënten meer dan één ziekte hebben. Bovendien is er geen enkele patiënt een gemiddelde patiënt en zijn er vaak redenen om van klinische richtlijnen af te wijken. Smulders noemt deze overwaardering van EBM en daaruit voortvloeiende richtlijnen het “evidence beest” in de geneeskunde.

 

Medische besliskunde

Beslissingen over behandelingen of preventieve maatregelen zijn nooit gebaseerd op medisch-wetenschappelijke kennis alleen. Muir Gray in zijn boek Evidence-based Health Care, How to Make Health Policy and Management Decisions noemt naast de wetenschappelijke kennis, normen en waarden en beschikbare middelen als belangrijke factoren voor het nemen van beslissingen. Daarnaast zijn er nog de psychologische factoren bij zorgverleners en gebruikers van de zorg.

EBM is dus maar één van de factoren waarop beslissingen worden gebaseerd. Denk aan het College voor de Zorgverzekeringen (CVZ) dat adviseert over het basispakket voor de zorgverzekering, en dat kosteneffectiviteit als belangrijk criterium hanteert. Denk aan beslissingen over abortus of euthanasie,  waar wetenschappelijke argumenten slechts een bijrol spelen. Denk aan huisartsen die het pluis – niet pluis gevoel hanteren bij de beslissing over doorverwijzen van patiënten, dat gebaseerd is op expertise en niet te vatten is in richtlijnen. Er zijn tal van studies die aantonen dat er veel medische beslissingen worden genomen om tegemoet te komen aan de wensen van de patiënt, vaak tegen de richtlijnen in.  De besluitvorming in de geneeskunde is maar ten dele gebaseerd op hard wetenschappelijk bewijs, al horen we dat niet graag, zeker niet van buitenstaanders.

 

Occam’s razor

De wet van de soberheid toegeschreven aan de 14e eeuwse Franciscaner monnik William d’Ockham, stelt dat het de voorkeur heeft uit te gaan van simpelst mogelijke verklaring van oorzaken van problemen. Dat maakt zoeken naar oplossingen eenvoudiger. Deze pragmatische benadering wordt in de geneeskunde veelvuldig toegepast, maar is reductionistisch. Van Asselt en Olde Rikkert kritiseerden onlangs in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde deze benadering aan de hand van het voorbeeld van ondervoeding bij ouderen en pleitten voor een holistische benadering van gezondheidsproblemen. Hoe meer we weten door onderzoek, hoe meer we ontdekken dat enkelvoudige oorzaken niet bestaan voor ziekten. Zelfs in geval van genetische oorzaken van ziekten weten we nu dat omgevingsfactoren veelal bepalen of het gen actief wordt of niet. Ook de seizoensgriep is complex, bijvoorbeeld door constante mutaties van het griepvirus. Complexiteit maakt evidence based health care  er niet eenvoudiger op.

Peters en Bennett in een recent artikel in PlosMedicine bekritiseren de manier waarop er nu gedacht wordt over evidence base health care en pleiten ervoor meer te denken vanuit complex adaptive systems theory waarin veel aandacht is voor elkaar beïnvloedende factoren. In deze benadering zijn er geen verstorende variabelen, want alle variabelen zijn relevant. Om complexe systemen te begrijpen is interdisciplinair werken noodzakelijk, waarin (para) medici samenwerken met statistici, psychologen, sociologen en anderen.

 

Obesitas

Leefstijlgerelateerde ziekten, zoals diabetes, hart- en vaatziekten en veel soorten kanker zijn bij uitstek complex. De oorzaken van obesitas zijn onder andere genetisch, hormonaal, psychologisch, sociaal, economisch, en zij beïnvloeden elkaar ook nog eens. Er is geen obesitas-bacterie, die met pilletjes bestreden kan worden.

Aanpakken van obesitas vereist dan ook een combinatie van individuele interventies: kennisoverdracht,  empowerment, dieetvoorschriften en betere voeding, bewegen en meer beweegfaciliteiten, medicijnen, gedragstherapie, en noem maar op. Daarnaast moet ook de obesogene omgeving aangepakt worden: richtlijnen voor de voedingsindustrie, verkooppunten voor voeding, reclame, fietspaden en sportclubs, etc.  Als je slechts één van de vele oorzaken aanpakt, kun je geen effect verwachten: bewegen in de buurt gaat echt obesitas niet terugdringen, als je tegelijkertijd snoepautomaten in de bus ophangt en cola in de schoolkantine verkoopt. Omgekeerd geldt het natuurlijk ook: de gezonde schoolkantine helpt niets, als kinderen bij thuiskomst met een zak chips op de bank ploffen. Vettaks  gaat niet werken als je tegelijkertijd de gymlessen afschaft.

Het percentage obese mensen in Nederland daalt de laatste jaren niet, dus gezondheidsbevordering is nutteloos? Waarom komen we niet tot een integrale aanpak als er toch voldoende bewijs is dat dit de enige oplossing is?

 

Politiek dier

Preventie van leefstijlgerelateerde ziekten in Nederland is gebaseerd op hap-snap beleid en kortdurende interventies met een beperkte focus. Er is geen langdurige financiering voor grootschalige programma’s, maar er zijn voornamelijk kortdurende projecten, betaald door gemeenten of andere overheden. ZonMw financiert onderzoeken, pilots of kleinschalige implementatieprojecten. Teveel daarvan bloeden dood na de onderzoeksfase. Daar laten de criticasters van gezondheidsbevordering graag het evidence beest op los: die projecten en interventies zijn geldverspilling, roepen ze dan, want ze leiden niet aantoonbaar tot betere gezondheid! Nee, natuurlijk niet: wie complexe zaken simplificeert en fragmentarisch benadert, komt bedrogen uit. Waterbeheersing hebben we na de watersnoodramp in Zeeland in 1953 toch ook niet aangepakt met een dijkje hier en een sluisje daar? Daar is een compleet deltaplan aan te pas gekomen, dat tot de dag van vandaag doorwerkt.

Politici gaan met de wetenschappelijke discussie over effecten van gezondheidsbevordering aan de haal: ze maken van het evidence beest een politiek dier. De vraag waarom we er niet in slagen te komen tot een integrale aanpak en de daarbij passende financiering wordt niet gesteld. En daarmee zijn we weer terug bij het voorbeeld van de griepvaccinatie: wetenschappelijke discussies over effectiviteit uit de context trekken door lineair te denken, ondermijnt het vertrouwen van de burgers in de gezondheidszorg. 

 

Deltaplan

We moeten in Nederland langer en productiever blijven werken om  de demografische ontwikkelingen van vergrijzing en ontgroening te compenseren. Daarvoor moeten we de gezonde levensverwachting verder omhoog brengen. De levensverwachting op zich is geen interessant cijfer, zeker niet omdat laagopgeleiden vanaf hun 55e jaar gemiddeld ten minste één chronische ziekte hebben. Om tot op hogere leeftijd gezond te blijven zullen we met een deltaplan moeten komen voor aanpakken van leefstijlgerelateerde ziekten en een breed palet aan maatregelen en interventies als integraal programma moeten inzetten. Daarbij is de inzet van alle sectoren nodig, omdat er veel collectieve maatregelen genomen zullen moeten worden op het gebied van voeding, omgeving, onderwijs, en arbeidsomstandigheden. Eigenlijk heeft de gezondheidszorg maar een marginale invloed op de gezondheid van burgers.

Tegelijkertijd zullen we daarbij innovatieve epidemiologische onderzoeksmethoden moeten inzetten, zoals computer modellering, netwerk epidemiologie, regionale trend monitoring, die analyse van complexe processen mogelijk maken. Daarmee kunnen we meer betrouwbare uitspraken doen over de effecten van een scala van maatregelen. Het oude evidence beest moet terug in zijn laboratorium kooi want je kunt geen RCT’s doen in de complexe werkelijkheid. Dat kunnen we van het griepvaccinatie incident wel leren.

Zolang we niet erkennen dat gezondheid een complex geheel is, geen integrale gezondheidsbevorderende maatregelen nemen en onze meetinstrumenten niet vernieuwen, kunnen we met bananen in onze oren hopen dat we de kritiek op gebrek aan effectiviteit van preventie niet horen.

jaap@kootphc.nl © Jaap Koot 2013